Votre patiente enceinte a un antécédent de chirurgie bariatrique.
Voici les principaux éléments issus des recommandations nationales du groupe BARIA-MAT, publiées en octobre 2019 *.
Quelle que soit l’ancienneté de la chirurgie ou la technique opératoire, il est nécessaire de :
Supplémentation préventive à introduire avant les résultats biologiques / patiente sans suivi nutritionnel régulier quel que soit le type de chirurgie (pas de dosage depuis 1 an, déficits connus non corrigés)
Supplémentation préventive / patiente avec un suivi nutritionnel régulier
Voici des exemples (disponibles en février 2020) correspondant au cahier des charges mais ces propositions ne se substituent pas à la responsabilité de prescription et de décision de chaque médecin, qui choisira selon l’importance et l’association ou non de carences. NB les multivitamines ne sont pas prises en charge, coût mensuel entre 10 et 15 euros.
En cas de sleeve ou d’anneau, multivitamine toute la grossesse puis toute la durée de l’allaitement (ou à défaut pendant 3 mois post-partum) au choix parmi :
En cas de technique malabsorptive (BP, DBP) :
¤ Non en pharmacie mais marque Fit For Me spécifiques des chirurgies bariatriques (commander via le site internet fitforme.fr ou par téléphone au 01 85 05 78 78) (nb : préférer en gélule qui contient le fer car les comprimés en croquer ne contiennent pas de fer, à prendre en plus).
Découverte de carences : correction des carences en plus du traitement de fond avec vérification de la correction du déficit un mois après la modification du traitement. (cf ordonnance type de correction des carences)
| Unités | Normes CHU *Autre | Valeurs Abbassi *Autre | Valeurs Abbassi *Autre | Valeurs Abbassi *Autre | Conversions |
Vitamine A Rétinol | µmol/l | 1.05 – 2.45 | 1.12 – 1.64 | 1.22 – 1.54 | 1.01 – 1.47 | 1 µmol/l = 286 ng/ml 1ng/ml = 1.67 UI/l |
Vitamine B1 | nmol/l | 66.5 – 200 | * 40.4 – 159.6 | / | * 16.5 – 160.8 | 1 nmol/l = 0.337 ng/ml |
Folates sériques (B9) | nmol/l
ng/ml | > 12.19
> 5.4 | 5.9 – 34.1
2.6 – 15 | 1.82 – 54.55
0.8 – 24 | 3.18 – 47.05
1.4 – 20.7 | 1 mmol/l = 0.44 ng/ml |
Folates intra-erythrocytaire | nmol/l
ng/ml | 634 – 1792
279 – 788 | 311 – 1339
137 – 589 | 214 – 1882
94 – 828 | 248 – 1507
109 – 663 | 1 mmol/l = 0.44 ng/ml |
Vitamine B12 | pmol/l
pg/ml | 134 – 461
182 – 627 | 87 – 322
118 – 438 | 96 – 482
130 – 656 | 73 – 387
99 – 526 | 1 pmol/l = 1,36 pg/ml |
Vitamine C | µmol/l | 26.1 – 84.6 | / | / | 51.1 – 73.8 | |
25-OH Vitamine D | µg/l | 30 – 80 | 18 – 27 | 10 – 22 | 10 – 18 | 1 nmol/l = 0.40 ng/ml |
PTH | ng/l
pmol/l | 18.4 – 80.1
1.95 – 8.49 | 10 – 15
1.06 – 1.59 | 18 – 25
1.91 – 2.65 | 9 – 26
0.95 – 2.76 | 1 pg/ml = 1 ng/l = 0.106 pmol/l |
Calcémie totale et corrigé | mmol/l | 2.12 – 2.52 | 2.2 – 2.65 | 2.05 – 2.25 | 2.05 – 2.43 | 1 mmol/l = 40 mg/l |
Phosphorémie | mmol/l | 0.81 – 1.58 | / | / | / | |
Ferritine | µg/l | 20 – 150 | 6 – 130 | 2 – 230 | 0 – 116 | 1 nmol/l = 445 ng/ml |
Coeff de saturation de la transferrine | % | 15 – 35 | / | / | / | |
Magnésium | mmol/l | 0.66 – 1.07 | 0.66-0.91 | 0.62-0.91 | 0.45-0.91 | 1 mmol/l = 24.3 mg/l |
Sélénium | µg/l
µmol/l | 50 – 120
0.63 – 1.52 | 116 – 146
1.47 – 1.85 | 75 – 145
0.95 – 1.84 | 71 – 133
0.9 – 1.68 | 1 µmol/l = 78.96 µg/l |
Zinc sérique | µg/l
µmol/l | 620 – 950
9.5 – 14.5 | 569 – 879
8.72 – 13.46 | 509 – 799
7.8 – 12.23 | 48 – 769
7.64 – 11.77 | 1 µmol/l = 65.4 µg/l |
Albumine | g/l | 35 – 52 | 31-51 | 26-45 | 23-42 | |
Préalbumine | g/l | 0.20 – 0.40 | 0.15 – 0.27 | 0.20 – 0.27 | 0.14 – 0.23 | |
Hémoglobine | g/dl | 12 – 16 | 11.6 – 13.9 | 9.7 – 14.8 | 9.5 – 15.0 | |
VGM | fl | 79.2 – 96.9 | 81 – 96 | 82 – 97 | 81 – 99 | |
Hématocrite | % | 32.9 – 48 | 31 – 41 | 30 – 39 | 28 – 40 | |
TP | % | >80 | / | / | / | |
Glycémie à jeun | g/l | * < 1.00 | * < 0.92 | * < 0.92 | * < 0.92 | |
HbA1C | % | * < 6 | * < 5.9 | * < 5.9 | * < 5.9 | |
HGPO | g/l |
|
| * T0 < 0.92 * T1 < 1.80 * T2 < 1.53 | ||
TSH | mUI/l | 0.358 – 3.74 | 0.6 – 3.4 | 0.37 – 3.6 | 0.38 – 4.04 | |
Vitamine B6 | nmol/l | 35 – 110 | * 28 – 44 | * 15 – 26 | * 12 – 20 | 1 nmol/l = 0.247 ng/ml |
Vitamine E | µmol/l | 11.6 – 46.4 | 16.3 – 30.2 | 23.2 – 37.2 | 30.2 – 53.4 | 1 µmol/l = 430.69 ng/ml |
Cuivre | µmol/l | ? | 17.6 – 31.3 | 26 – 34.8 | 20.5 – 37.8 | 1 µmol/l = 63.5 ng/ml |
CRP | mg/l | < 3 | / | 0.4 – 20.3 | 0.4 – 8.1 | |
Triglycérides | g/l | < 1.49 | 0.4 – 1.59 | 0.75 – 3.82 | 1.31 – 4.04 |
C’est l’occasion pour votre patiente de (ré-)initier un suivi nutritionnel et d’améliorer l’observance de ses vitamines qui doit se poursuivre en post-partum. La chirurgie bariatrique, quelque soit la technique, entraîne un haut risque de carences en de nombreux micronutriments et vitamines (vitamines B9, B12, A, C, D, fer, sélénium, calcium …) à court ET à long terme si la supplémentation est inexistante, insuffisante ou non prise ainsi qu’un risque d’apport en macronutriments insuffisant (apports protéiques souvent trop faibles).
De façon significative, il existe une réduction de près de la moitié des pathologies maternelles (diabète gestationnel, HTA gravidique) et de 50 à 70% de la macrosomie. Cependant, on note une hausse significative de la prématurité de l’ordre de 30% et du risque de petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) d’un facteur 2.
Le surdosage en vitamine A est possible pour une dose quotidienne supérieure à 10 000 UI avec un risque tératogène : ne pas dépasser cette dose comme 1ère étape de supplémentation d’une carence au 1er trimestre.
Le surdosage en fer entraîne un risque de petit poids pour l’âge gestationnel
La supplémentation excessive en protéine (>1.6 g/kg/j) entraîne un risque de petit poids pour l’âge gestationnel.
Le TP permet d’évaluer la réserve en vitamine K.
Hazart J, Le Guennec D, Accocceberry M, Lemery D, Mulliez A, Farigon N, C Lahaye, M Miolanne-Debouit, Y Boirie. Maternal nutritional deficiencies and small-for-gestational-age at birth among women who have undergone bariatric surgery, Journal of Pregnancy, sept 2017
Votre patiente avec antécédent de chirurgie bariatrique a accouché récemment
Voici la fiche conseil de bariaclic, comprenant les recommandations du groupe BARIA-MAT 2019* :
** Il s’agit d’exemples issus des recommandations (SFNEP), du vidal et/ou de la pratique clinique pour faciliter la décision et le suivi thérapeutique mais ces propositions ne se substituent pas à la responsabilité de prescription et de décision de chaque médecin, qui choisira selon l’importance et l’association ou non de carences.
Voici le suivi biologique proposé à 3 mois du post-partum après une chirurgie bariatrique puis au moins une fois par an à vie :
Bilan sanguin à réaliser à jeun le matin (après 12h de jeun) au laboratoire d’analyse médicale
Certains dosages nécessitent un conditionnement particulier des tubes (glace, abris de la lumière…) et ne peuvent être réalisés à domicile.
Le TP permet d’évaluer la vitamine K.
Certains dosages ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale mais semblent nécessaires au vu de la fréquence des carences (notamment vitamine C (coût environ 45 euros) et sélénium (coût environ 35 euros) voire vitamine B1 en cas de vomissements (coût environ 35 euros)).
Supplémentation en cas de carence
Voir les ordonnances type de supplémentation préventif et curatif des carences (dans traitement vitaminique)
* D Quilliot, M Coupaye, B Gaborit, P Ritz, A Sallé, V Castera, B Lelievre, M Pigeyre, B Rochereau, V Taillard, C Ciangura, le groupe BARIAMAT, grossesses après chirurgie bariatrique : recommandations pour la pratique clinique (groupe BARIA-MAT), Nutrition Clinique et métabolisme, octobre 2019