Votre patiente a été opérée de chirurgie bariatrique et désire une grossesse.
Voici la fiche conseil de bariaclic, tenant compte des recommandations nationales du groupe BARIA-MAT, publiées en octobre 2019 *.
Le délai recommandé pour débuter une grossesse après chirurgie bariatrique est d’au moins 12 mois (relative stabilité pondérale).
Mais attention aux patientes opérées depuis plusieurs années (faible taux de suivi, risque carentiel).
Contraception
Votre patiente a été opérée d’une chirurgie bariatrique :
une contraception est recommandée par la HAS dès que la chirurgie est programmée, puis pendant au moins 12 mois après l’intervention pour éviter toute grossesse pendant la phase de perte de poids rapide, de carences d’apport et attendre la stabilité pondérale et la correction des carences biologiques.
Les modalités de contraception à
privilégier sont les contraceptions réversibles de longue durée d’action : soit l’
implant sous-cutané microprogestatif soit le
DIU au cuivre ou au lévonorgestrel. En effet, l’efficacité de la contraception orale pourrait être diminuée après chirurgie malabsorptive (by-pass gastrique en Y, by-pass en oméga ou mini by-pass, dérivation biliopancréatique) ou en cas de vomissements quelque soit la technique opératoire. Si la contraception orale est malgré tout retenue, il faut tenir compte du risque thrombo-embolique sous oestro-progestatifs, contre-indiqués chez les patientes ayant un IMC > 30kg/m², et informer les femmes du risque de non efficacité de cette méthode contraceptive en post-opératoire.
Désir de grossesse
En cas de désir de grossesse après chirurgie bariatrique, il est recommandé de
programmer un suivi nutritionnel par l’équipe pluridisciplinaire avant toute conception, puis pendant la grossesse et en post-partum.
En effet, la chirurgie bariatrique, notamment les techniques malabsorptives, entraine un haut risque de carences en de nombreux micronutriments et vitamines (fer, vitamine B12, vitamine D, autres vitamines liposolubles, folates, calcium, …) et en macronutriments (nombreuses protéines et lipides) si la supplémentation n’est pas adéquate (1). Les patientes opérées d’un By-pass qui sont observantes au niveau de leur supplémentation vitaminique peuvent malgré tout présenter des carences.
Il est donc conseillé :
- de faire un bilan biologique complet préconceptionnel (cf ci-dessous) afin de dépister et traiter des carences avérées et un diabète pré-existant (résultat normal GAJ<1g/l et HbA1c<6% ; risque de diabète GAJ entre 1 et 1.25g/l et/ou HbA1c 6 à 6.4% : débuter MTMV# et prévoir ASG# dès le début de grossesse ; diabète avéré GAJ≥ 1.26g/l et/ou HbA1c≥6.5% : prendre en charge selon les recommandations)
- de (re)mettre en place un traitement vitaminique préventif (cf ci-dessous)
- d’évaluer les apports alimentaires (quantitatifs, qualitatifs) et les éventuels troubles du comportement alimentaire
- d’informer la patiente de la nécessité d’un suivi nutritionnel pendant la grossesse
NB Il peut être
discuté de desserrer un anneau gastrique ajustable, en cas d’intolérances alimentaires et de vomissements (pas de desserrage systématique).
Suivi Biologique
Voici le suivi biologique proposé en pré-conceptionnel, pour tous les types de chirurgie :
Bilan sanguin à réaliser à jeun le matin (après 12h de jeun) au laboratoire d’analyse médicale :
- NFS-plaquette
- TP
- Calcémie corrigée, phosphorémie
- Albumine, pré albumine
- Ferritinémie, coefficient de saturation de la transférrine
- Magnésium plasmatique
- Zinc
- Sélénium
- Vitamine A
- Vitamine B1
- Folates sériques et érythrocytaires
- Vitamines B12
- 25 OH vitamine D
- PTH
- Glycémie à jeun
- HbA1c
- + Vitamine C
Les dosages suivants sont à faire selon le contexte : cuivre et céruléoplasmine (en cas d’anémie réfractaire ou de déficits multiples et profonds), vitamine K, B6, PP (en cas de signes cliniques).
Certains dosages nécessitent un conditionnement particulier des tubes (glace, abris de la lumière…) et ne peuvent être réalisés à domicile.
Le TP permet d’évaluer la réserve en vitamine K.
Certains dosages ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale mais semblent nécessaires au vu de la fréquence des carences (notamment vitamine C (coût environ 45 euros) et sélénium (coût environ 35 euros) voire vitamine B1 en cas de vomissements (coût environ 35 euros)).
Supplémentation préventive
La supplémentation
minimale et systématique recommandée en cas de projet de grossesse,
quel que soit le type de chirurgie, doit comprendre (BARIAMAT, 2019) :
- un complexe multivitaminique quotidien (avec au moins 10mg de zinc, 1mg de cuivre, pas plus de 5000UI de vitamine A soit 1.5mg d’équivalent retinol ER)
- de l’acide folique à la dose de 0.4mg par jour (en plus de la multivitamine à condition de ne pas dépasser 1mg par jour au total)
Voici des exemples pour faciliter la prescription, avec multivitamines correspondant au cahier des charges ci-dessus, mais
ces propositions ne se substituent pas à la responsabilité de prescription et de décision de chaque médecin, qui choisira selon l’importance et l’association ou non de carences
- Patiente après anneau, sleeve (multivitamine adaptée +/- rajouter la vitamine B9) :
- exemple 1 : Alvityl® (1/j) + acide folique 0.4 mg (1/j) ;
- exemple 2 : Azinc Optimal® (2/j) + acide folique 0.4 mg (1/j) ;
- exemple 3 : WLS fit for me OPTIMUM® : 1 gelule** par jour, déjà riche en vitamine B9 500µg.
- Patiente après by-pass Y (supplémentation recommandée à vie après by-pass : multivitamine adaptée + fer + calcium + vitamine B12 + vitamine D avant et pendant toute la grossesse puis à poursuivre à vie +/- rajouter la vitamine B9) (voir la fiche prévention des carences après by-pass) ;
- exemple 1 : Alvityl® (1/j) ou Azinc optimal® (2/j)+ acide folique 0.4 mg (1/j) + ferograd-vitamine C® (1/j) + calcium 1000mg par jour + vitamine B12 1000µg : 1 ampoule à boire par semaine + uvedose® 100 000 ui : 1 ampoule à boire par mois ;
- exemple 2 : WLS fit for me FORTE® (1 gelule**/j, déjà riche en vitamine B9 600µg)+ calcium 1000mg par jour.
** Non en pharmacie mais marque Fit For Me spécifique des chirurgies bariatriques (commander via le site internet fitforme.fr ou par téléphone au 01 85 05 78 78) (nb : préférer en gélule qui contient le fer car les comprimés en croquer ne contiennent pas de fer, à prendre en plus)
Traitement des carences avérées : si une carence est avérée, il faut la corriger avant toute grossesse, et cela en plus du traitement préventif. Il faut vérifier la correction du déficit un mois après la modification du traitement. Voir la fiche de
correction des carences.
* D Quilliot, M Coupaye, B Gaborit, P Ritz, A Sallé, V Castera, B Lelievre, M Pieyre, B Rochereau, V Taillard, C Ciangura, le groupe BARIAMAT, grossesses après chirurgie bariatrique : recommandations pour la pratique clinique (groupe BARIA-MAT), Nutrition Clinique et métabolisme, octobre 2019
#MTMV : Modification Thérapeutiques du Mode de Vie ; ASG : AutoSurveillance Glycémique
